糖尿病神经痛止痛治疗七宗“最”

作者:ag8亚洲游戏 | 2019-12-18 13:01

  由于糖尿病所引起患者以疼痛为主要表现的周围神经病变,称为糖尿病痛性神经病变。糖尿病人群约30%-80%合并周围神经病变,其中16-26%伴有疼痛症状。

  糖尿病痛性神经病变的发病机制涉及神经系统各个方面,病因复杂。这类患者有腿脚、手、甚至躯干的自发性疼痛或刺激诱发性疼痛,临床症状可表现为烧灼样、针刺样、电击样等各种说得出或说不上来的疼痛感,更甚者有痛觉过敏、夜间加重,造成痛不欲生、夜不能寐,严重影响患者的生活质量、限制日常活动,并且可能导致患者情绪抑郁,影响社交。神经痛是世界疼痛治疗的一大难题,也可以说是糖尿病最难治的一类并发症。

  痛性神经病变的治疗药物主要分为两大类:针对疼痛症状的药物,以及针对病因及发病机制的药物。镇痛药在糖尿病痛性神经病变治疗中的重要性不言而喻,指南推荐的选择流程如下:

  由于镇痛药的疗效和耐受性存在明显个体差异,因此需要个体化用药,而且通常需要联用才能获得理想的效果。

  普瑞巴林是目前循证医学依据最充分的药物,被美国、欧洲、亚洲等各大指南推荐用于糖尿病神经痛的治疗。诸多临床研究结果证实,普瑞巴林对至少 30%~50% 研究人群有很好的改善疼痛作用,主要通过与电压依赖性钙离子通道结合,阻断钙离子通道,减少神经递质释放从而发挥镇痛作用。普瑞巴林起效快,在治疗范围(每天 150~600 mg),具有剂量-吸收线性关系,可以通过减少起始量,逐渐增加剂量,减弱其不良反应。

  许多因为痛性神经病变而到内分泌科就诊的病人,在看到接诊医生开出的药物中包括抗抑郁药(例如阿米替林、度洛西汀)时会感到非常疑惑,内分泌科医生为什么给我开精神类药品?难道是怀疑我心理有问题吗?

  其实,就像上述流程图中显示的,抗抑郁药在痛性神经病变的治疗中,处于一线用药的地位,被推荐用于初始治疗。盐酸度洛西汀是美国FDA批准的首个用于缓解糖尿病神经痛 的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)。而且,由于痛性神经病变常会导致患者出现抑郁、焦虑、情绪低落等症状,抗抑郁药在止痛的同时,还可以改善这些症状,让病人心情更轻松。

  尽管阿片类药物在缓解神经痛方面的作用已经证实,特别是新型阿片类如曲马多、羟考酮等。但该类药即使短期应用,也有较高的成瘾、滥用以及其他副作用,因此不作为一线选择。仅在尝试上述三种药皆没取得理想效果情况下才考虑使用。

  氧化应激是导致包括糖尿病周围神经病变在内的糖尿病慢性并发症的共同机制。因此抗氧化应激药物无疑是最有针对性的,代表药物例如α-硫辛酸,是国内外推荐使用的DPN“治本”良药。α-硫辛酸是一种强抗氧化剂 , 通过清除自由基,抑制神经内氧化应激,增加神经血液供应,改善神经传导速度,增加神经 Na+ -K+ -ATP 酶活性等多种机制缓解神经痛症状。多项临床试验证实,α-硫辛酸对 PDN 的治疗安全、有效,尤其600mg/d静脉应用或长期口服,能有显著缓解烧灼发烫、针刺感等疼痛症状。

  辣椒素是辣椒辛辣的主要成分物质,早在20世纪,人们就发现其是一种具有镇痛作用的物质,在难治性疼痛类疾病中具有独特的治疗价值。辣椒素可以通过表面浸润的方式被人体吸收,以辣椒素为主要成分的制剂如乳膏、贴剂等已经在许多疾病的临床治疗中开展应用,在糖尿病痛性神经病变中,研究显示0.025% 辣椒素软膏或5%左右的辣椒素膏贴外用,可减少受损神经 C 纤维的 P物质,起到一定的止痛效果。局部外涂或外敷,起初可能有烧灼感和不适,大约 4 周后缓解,最长疗程 6~8 周。

  说了那么多种治疗药物,那么,痛性神经病变能治好吗?绝大部分糖友经过规范治疗后,疼痛症状都能显著缓解。但是,神经痛仍难以“根治”。病友们治疗过程需要注意以下几点:

  镇痛药物常需数周时间才能达到较好的镇痛效果,疼痛症状往往需要治疗1~2周后才开始减轻,因此4~8周的药物治疗是基本疗程,不要急于求成,频繁换药。

  要注意自己的用药疗效和不良反应,出现明显的消化道、精神、血压等副作用(见下表所示)时,告知医生,及时停药。而属于二线用药的阿片类药物使用极有可能产生依赖性,不宜长期使用。

  有效控糖则是最基础的治疗手段,疼痛的出现就是因为糖代谢异常引起的神经损伤,只有改善糖代谢才能减少疼痛发生,缓解症状。除高血糖外,反复出现低血糖、或者血糖波动幅度较大,也会导致疼痛加重。

  神经痛的治疗效果个体差异很大,如果有患者接受了大剂量联合药物治疗,疼痛的改善依旧不理想,或是无法耐受药物不良反应的患者,可以在糖尿病和神经内科、疼痛科甚至外科医生的指导下,尝试非药物治疗,如电刺激、针灸、近红外线照射、低强度激光,甚至神经阻断术治疗等。返回搜狐,查看更多


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